Nombre(s) : ___________________________________________________________
Apellido(s) : ___________________________________________________________
Municipio : ________________________ Estado : ___________________________
Fecha y local de nacimiento: ___/___/19___ - ________________________________
¿Eres? r Portugués/a r Venezolano/a r LusoVenezolano/a r Hijo/a de PT
Mis contactos: 04_____.______.______.______ - 02_____.______.______.______
Mail: ___________________________________@____________________________
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r Soy estudiante en comunicación social ó estudié
Universidad: ______________________________________________________
Municipio : ________________________ Estado : _____________________
r Soy profesional en comunicación social
r Periodista r Locutor/a r Presentador/a r Operador
r Productor r Otro: __________________________________________
r Periódico r Radio r Televisión r WebNoticias
r Producción r Otro: ______________________________________
Nombre: _____________________________________________________
r CNP Nº: ____________________ r PNI Nº: ____________________
r Certificado de locucion Nº: ________________________
¿Como conociste el club CSLusoVen? ______________________________________
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¿Que esperas del club CSLusoVen? ________________________________________
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